.JPG)
Sjukdom/diagnos
Vid 22q11-deletionssyndromet kan flera organ i kroppen påverkas på grund av avvikelser i utvecklingen under fosterstadiet. Svårighetsgraden av de olika symtomen kan variera från mycket lindriga till svåra. Flera missbildningar kan förekomma, som hjärtfel, gomspalt samt underutveckling av bräss och bisköldkörtlar. Många andra, mindre vanliga missbildningar kan också förekomma. Vanliga symtom är matningssvårigheter, tal- och språkavvikelser, täta luftvägsinfektioner, inlärningssvårigheter och neuropsykiatriska problem. Tänder, hörsel, syn och tillväxt kan också påverkas.
22q11-deletionssyndromet är känt under flera namn: 22q11-deletionssyndrom, velokardiofacialt syndrom (VCFS), DiGeorge syndrom och CATCH 22.
DiGeorge syndrom beskrevs 1965 av barnläkaren Angelo DiGeorge från Philadelphia. Kännetecknen var immunbrist orsakad av underutveckling av brässen (thymus), låg kalkhalt i blodet på grund av nedsatt funktion av bisköldkörtlarna samt hjärtfel och ett karaktäristiskt utseende.
Robert Shprintzen, logoped i New York, beskrev 1978 ett syndrom med bristande gomfunktion, med eller utan gomspalt. Han redogjorde för talsvårigheter i form av öppet nasalt tal, inlärningssvårigheter, karaktäristiskt utseende samt ofta medfött hjärtfel. Shprintzen benämnde syndromet velo-cardio-facialt syndrom (VCFS, velo="gomsegel," cardio="hjärta," facies="ansikte)."
I början av 90-talet fann man att en och samma kromosomavvikelse, nämligen 22q11-deletion, orsakade de nämnda syndromen, som således beskrev olika manifestationer av samma kromosomfel.
I syfte att förena de beskrivna syndromen med samma orsak under ett namn föreslog en engelsk forskargrupp 1993 en helt ny benämning, nämligen CATCH 22, vilket är en akronym där C står för cardiac anomaly (hjärtfel), A för anomalous face (karaktäristiskt ansikte), T för thymic hypoplasia (underutveckling av brässen), C för cleft palate (gomspalt), H för hypocalcemia (låg kalknivå i blodet) och 22 för kromosom nummer 22.
CATCH 22 är det namn som tidigare använts mycket i Sverige. 22q11-deletionssyndromet är den benämning som alltmer används internationellt och numera också i Sverige.
Förekomst
Ungefär ett av 4 000 barn föds med 22q11-deletion. Det innebär att det i Sverige föds ungefär 25 barn med syndromet per år. Hittills har cirka 200-300 personer fått diagnosen i Sverige. Eftersom kunskapen om syndromet fortfarande är relativt ny, i kombination med att många kan ha lindriga symtom, finns det anledning att tro att många är odiagnostiserade och att antalet personer med syndromet därför är betydligt större.
Orsak till sjukdomen/skadan
Skadan orsakas av en förlust (deletion) av en liten del av den långa armen (q) på en av kromosomerna i kromosompar 22 (22q11). Det innebär att en liten del av arvsmassan inom detta område saknas och att den normala funktionen därmed gått förlorad.
Många forskargrupper har försökt hitta de arvsanlag (gener) och genetiska mekanismer som kan ligga till grund för skadan. Olika forskare har visat att ett av de cirka 25 arvsanlag som saknas, nämligen TBX1-genen, kan förklara en del av den skada som uppkommer. TBX1-genen styr bildningen av (kodar för) proteinet T-box1, som är viktigt för bildandet av vävnader och organ under fosterutvecklingen. Hela gåtan är dock inte löst, och det återstår att hitta andra arvsanlag och mekanismer, till exempel påverkan av andra gener eller samverkan mellan gener, som kan förklara övriga avvikelser.
Ärftlighet
Omkring 90 procent av dem som har 22q11-deletionssyndromet har en nymutation, vilket innebär att felet i arvsmassan uppträder för första gången hos personen själv och inte är nedärvt. Föräldrarna till ett barn med en nymutation har ingen ökad risk att på nytt få ett barn med syndromet.
Hos cirka 10 procent har syndromet ärvts autosomalt dominant. Det innebär att om den ena föräldern har kromosomavvikelsen blir risken för såväl söner som döttrar att ärva den 50 procent. Det är dock inte möjligt att förutsäga hur allvarliga symtom barnet i så fall kommer att få. De barn som inte ärvt kromosomavvikelsen får inte syndromet och riskerar inte att föra det vidare.
Symtom
Det är viktigt att tänka på att varje individ med 22q11-deletionssyndromet är unik. Hur många av symtomen personen har och hur svåra de är varierar, trots att de allra flesta tycks ha samma deletion. En förälder med mycket lindriga symtom, som kanske inte ens känner till att han/hon har en kromosomskada, kan få ett barn med betydligt svårare symtom. Förhållandet kan också vara det omvända.
Många organsystem kan påverkas, som hjärtat med olika medfödda hjärtfel, mjuka gommen med svaghet eller gomspalt som påverkar talet, immunsystemet med infektionskänslighet samt nervsystemet. Påverkan på nervsystemet ger som regel en lätt försenad utveckling samt lätta till måttliga inlärningssvårigheter och neuropsykiatriska problem.
Symtomen varierar också med åldern. Tecken på hjärtfel, matningssvårigheter, infektionsproblem samt tal- och språksvårigheter dominerar hos de yngre barnen, medan inlärningssvårigheter och neuropsykiatriska problem framträder senare. Vissa utseendemässiga likheter förekommer hos många, med bland annat bred näsrygg och rund nästipp, korta ögonspringor, fylliga ögonlock, smal mun, platta kindben, liten haka och rund form på ytteröronen. Många har också långa fingrar.
Hjärtfelen drabbar vanligen utflödet från hjärtat. Drygt hälften har medfött hjärtfel. Många olika hjärtfel kan förekomma, både lindriga och betydligt allvarligare. Exempel på de vanligaste hjärtfelen är avbruten aortabåge, förträngning av lungpulsådern (pulmonalisstenos), totalt blockerad lungpulsåder (pulmonalisatresi), kvarstående gemensam stam från hjärtat till kropps- och lungpulsådern (truncus), hål i skiljeväggen mellan kamrarna (VSD, ventrikelseptumdefekt) och ett kombinationsfel med bland annat förträngning av utloppet till lungpulsådern och ett hål i skiljeväggen mellan kamrarna (Fallots anomali). Gemensamt för hjärtfelen är att de vanligen ger tidiga symtom, oftast under de första levnadsdagarna eller -veckorna.
Gomspalt och bristande gomfunktion är mycket vanligt. De vanligaste typerna av spalt är de som drabbar enbart gommen, det vill säga isolerad gomspalt eller dold (submukös) gomspalt. Endast sällan förekommer läpp-käk-gomspalt. Oavsett om det finns en spalt i gommen eller inte, så har de flesta bristande gomfunktion (velofarynxinsufficiens). Det innebär att gomseglet (mjuka gommen) inte förmår stänga till helt mellan mun- och näshålan, vilket normalt sker när man talar eller sväljer. Hos spädbarn medför en defekt i mjuka gommen ofta problem med att suga och att maten kommer upp i näsan. Senare kan velofarynxinsufficiens främst orsaka att talet blir otydligt och ofta öppet nasalt, eftersom luften delvis läcker upp i näsan.
Matningssvårigheter är vanligt. Spädbarnen har ofta svårt att suga, och de kräks ofta genom näsan. Svårigheterna orsakas i första hand av den bristande gomfunktionen, men kan också bero på nedsatt hjärtfunktion och/eller att motoriken i mag-tarmkanalen är störd. Det kan också vara svårt att få de lite äldre barnen att vänja sig vid fast föda.
Tänderna kan ha dåligt mineraliserad emalj och komma fram sent. Ibland saknas något tandanlag. Det är vanligt med dålig salivsekretion och muntorrhet. En del personer med syndromet har problem med mycket karies (hål i tänderna) och lätt för att få tandköttsinflammation.
Immunbrist av lindrig till måttlig grad är vanlig, men endast ett fåtal barn har en allvarlig immunbrist. Immunbristen orsakas av underutveckling av brässen (tymus). Brässen anläggs under fostertiden högt uppe på halsen framför luftstrupen och vandrar senare ner till övre delen av brösthålan. Den fungerar som en "skola" för vissa vita blodkroppar som kallas T-lymfocyter. Dessa skyddar främst mot virusinfektioner och har dessutom en reglerande och samordnande funktion i vårt immunsystem.
Om brässen saknas mognar inte T-lymfocyterna, och barnet föds med en svår immunbrist med risk för livshotande infektioner. Detta är dock ovanligt vid 22q11-deletionssyndromet. Vanligare är att brässen vid födseln är liten och inte har vandrat ner till sin rätta plats i övre delen av brösthålan. Det leder till en mindre allvarlig immunbrist, som framför allt visar sig som en ökad känslighet för infektioner. Vanligast är luftvägsinfektioner och öroninflammationer.
Hos majoriteten kan den ökade känsligheten för infektioner rättas till spontant och mer eller mindre normaliseras i förskole- och skolåldern. Ibland kan immunbristen finnas kvar i vuxen ålder och ge fortsatt infektionsbenägenhet och trötthet samt innebära ökad risk för autoimmuna sjukdomar, det vill säga sjukdomar där immunförsvaret angriper kroppens egna celler.
Kalkbristen orsakas av bristfällig utveckling eller i enstaka fall av avsaknad av bisköldkörtlarna (parathyreoidea). Bakgrunden är att parathormon (PTH) från bisköldkörtlarna då produceras i för liten mängd. Parathormonet är viktigt för regleringen av kroppens kalkomsättning. Ofta ger kalkbristen symtom under nyföddhetsperioden i form av mer uttalad eller långdragen skakighet än den som ofta finns hos nyfödda. Behovet av parathormon är stort under nyföddhetsperioden men minskar sedan. Kalkbristen korrigeras därför oftast spontant men kan finnas kvar latent och återkomma i olika stressituationer, till exempel i samband med en operation.
Låg kalkhalt kan även ge symtom i form av muskelkramper, svimningar eller krampanfall. Även andra och mer diffusa symtom, som muskelsvaghet, domningar, stickningar, oro, trötthet och sömnsvårigheter förekommer. Bensmärtor, ofta uppfattade som växtvärk, kan bero på låg kalkhalt i blodet. Också här saknas tillräcklig kunskap för att säkert kunna bedöma hur vanlig kalkbrist är under de senare barnaåren, men den förefaller vanligare under vuxenlivet.
Kortväxthet är vanligt. Det kan ibland bero på saker som kan åtgärdas, som underfunktion av sköldkörteln, glutenintolerans eller att den egna produktionen av tillväxthormon är låg, vilket dock inte är vanligt. Behandling med tillväxthormon ges bara vid konstaterad brist.
Den psykiska och motoriska utvecklingen är något försenad hos många av barnen. Det gäller framför allt tal- och språkutvecklingen. Många börjar inte tala förrän i två- till treårsåldern, ibland ännu senare. Även hos äldre barn kan lättare språkavvikelser kvarstå. Det yttrar sig framför allt som en svårighet att använda språket, och de talar oftast i korta, enkla meningar. Många har bristfällig mimik, vilket bidrar till svårigheterna att kommunicera. Trots den försenade språkutvecklingen är det många med 22q11-deletionssyndromet som i skolåldern visar sig ha sin starkaste sida inom det verbala området.
Utvecklingen av den motoriska kontrollen är avvikande hos många. Hos vissa gäller det främst grovmotoriken (balans, muskelstyrka, att springa och hoppa), medan det hos andra mest är finmotoriken (fingerfärdighet, öga-handkontroll) som är bristfällig. Vanligast är att barnen har smärre svårigheter med både fin- och grovmotorik.
Begåvningsutvecklingen är i de flesta fall också påverkad. De studier som hittills gjorts visar att nästan hälften har lindrig utvecklingsstörning. Det tycks också finnas en tendens att de barn som har en begåvningsutveckling inom normalområdet ofta ligger under genomsnittet. Begåvningsprofilen är ofta ojämn. Funktioner som styrs av höger hjärnhalva, som formuppfattning eller hjärnans förmåga att ta emot och tolka signaler från ögat (visuell perception), är ofta sämre utvecklade än de språkliga funktionerna, vilka vanligen styrs från vänster hjärnhalva.
Neuropsykiatriska problem är vanligt förekommande. De innefattar uppmärksamhetssvårigheter samt svårigheter när det gäller socialt samspel.
Hos många barn är de av den arten och graden att diagnosen ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) kan ställas. Den psykiska energinivån är ofta låg, vilket leder till brist i koncentration och uppmärksamhet samt nedsatt uthållighet. Bland dem som har svårigheter med social interaktion och kommunikation har flertalet autismliknande tillstånd, men det är bara hos enstaka barn som det är så uttalat att diagnosen autistiskt syndrom kan ställas.
Inlärningssvårigheter är vanliga. Kombinationen av låg begåvning, ibland utvecklingsstörning och brister i koncentrationsförmåga, uthållighet och visuell perception gör att de allra flesta behöver såväl extra stöd i skolan som specialpedagogiska insatser. Inlärningssvårigheterna framträder tydligare när barnen blir äldre och ställs inför större krav.
Psykiska symtom av olika slag har beskrivits som vanligt hos vuxna med 22q11-deletionssyndromet. Det gäller främst ångest- och depressionstillstånd samt mano-depressivitet (bipolär affektiv sjukdom). Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är också vanligare än hos befolkningen i övrigt.
Ögonproblem, som nedsatt syn, betydande brytningsfel och skelning förekommer också i ökad grad.
Öronproblem, i form av öroninflammationer, vätska i mellanörat och problem med vax i hörselgångarna, är också vanligt vid syndromet. Många har en lindrig hörselnedsättning, och det finns enstaka barn som har en allvarlig hörselnedsättning.
Andra missbildningar och avvikelser förekommer också men är inte lika vanliga. De kan finnas i urinvägarna, fötterna (klumpfot), skelettet och mag-tarmkanalen. Skolios (sned rygg) är också vanligare än hos befolkningen i övrigt.
Diagnostik
Deletionen på kromosom 22 påvisas genom blodanalys med FISH-diagnostik (fluorescent in situ hybridisering) och ska alltid göras vid misstanke om syndromet. Deletionen kan också påvisas med så kallad MLPA-teknik (multiplex ligation-dependent probe amplification). Vid en vanlig kromosomanalys på odlade celler från blodprov upptäcks deletionen sällan, men däremot kan en sådan undersökning övervägas för att upptäcka ytterligare kromosomskador.
Behandling/åtgärder
Eftersom många olika symtom kan ingå i 22q11-deletionssyndromet är det väsentligt att hela problematiken uppmärksammas och kartläggs och att insatserna samordnas av ett team med erfarenhet av syndromet.
Hjärtbedömning är viktig. Barn med komplicerade hjärtfel ska utredas av barnhjärtläkare (barnkardiolog) och vid behov remitteras för operation. Ibland behöver operationer göras i flera steg vid olika tillfällen. Operationerna görs för närvarande i Göteborg och Lund, och för majoriteten av barnen med hjärtfel, även de svåra, är prognosen god.
Eftersom många av barnen har svårt att äta är det viktigt att få hjälp av dietist och logoped. För de riktigt små barnen kan sondmatning genom näsan vara nödvändig under en period.
Utredning av immunfunktionen ska alltid genomföras. Det görs genom analys av blodprover. Barn med ofta återkommande infektioner kan behöva tillfällig eller mer långvarig förebyggande antibiotikabehandling. I enstaka fall kan tillförsel av gammaglobulin (antikroppar) minska infektionskänsligheten. För barn och vuxna med mer markant immunbrist behövs försiktighetsåtgärder, som att undvika vaccination med levande smittämnen. Om blod och blodprodukter behöver ges ska dessa vara bestrålade. I sällsynta fall är immunbristen mycket allvarlig och kan ge livshotande infektioner. Vid uppföljning av personer med 22q11-deletionssyndromet ska uppmärksamhet riktas på om de har en tendens till att få upprepade infektioner.
Funktionen av bisköldkörtlarna ska kontrolleras. Detta görs genom blodprov. Vid underfunktion som ger symtom ska denna behandlas med mediciner.
Sköldkörtelfunktionen ska också kontrolleras regelbundet på grund av ökad risk för avvikande funktion, främst underfunktion.
Behandling med tillväxthormon ges vid konstaterad brist på tillväxthormon. Sådan behandling kräver dagliga injektioner. Vid uttalad brist kan behandling behövas även i vuxen ålder, eftersom tillväxthormon inte bara påverkar växandet utan också är viktigt för att reglera ämnesomsättningen.
Syn och hörsel bör också kontrolleras tidigt. En del behöver glasögon, och de barn som har en allvarligare hörselnedsättning behöver hörapparat.
Barnen bör tidigt komma i kontakt med en barntandvårdsspecialist för utredning. När diagnosen ställs först i vuxen ålder kan utredning ske hos sjukhustandläkare eller på oralmedicinsk klinik. Salivsekretionen liksom förekomsten av kariesbakterier i saliven bör kontrolleras några gånger under uppväxttiden, och därefter ungefär vart femte år i vuxen ålder. De flesta behöver förstärkt tandvård i form av fluorbehandling och hjälp med munhygienen. Vid sju till nio års ålder bör kontroll av tand- och bettutveckling ske. Vid tandbehandling som kan ge blödningar ska alltid antibiotika ges i förebyggande syfte till dem som har hjärtfel, eftersom bakterier från munhålan annars kan orsaka infektioner i hjärtat.
Det är viktigt att speciellt uppmärksamma tal- och språkutvecklingen. Om den är försenad är det angeläget att tidigt kontakta logoped, som utreder och tar ställning till behandling. Gomfunktionen bör bedömas av specialutbildad logoped och läkare med specialistkompetens inom röst- och talvård (foniater). Har barnet en gomspalt sker behandling hos ett läpp-käk-gomspaltsteam (LKG-team), där specialistutbildade plastikkirurger utför operationen. För många barn med bristande gomfunktion kan en operation av gommen, där man anlägger en så kallad svalglambå, i kombination med talträning, förbättra gomfunktionen och därmed talet.
I de flesta fall är det önskvärt att familjen tidigt får kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. Graden och omfattningen av funktionsnedsättningen avgör vilka insatser som kan behövas. I habiliteringsteamen ingår olika yrkeskategorier som kan ge stöd. En del barn kan behöva undersökas av sjukgymnast för bedömning och råd om lämplig rörelseträning. Barnets allmänna utveckling ska följas och en utvecklingsbedömning av psykolog bör göras.
En mer omfattande neuropsykiatrisk bedömning, inklusive neuropsykologisk undersökning, och uppföljning är önskvärt för flertalet av barnen.
För de flesta av barnen behövs omfattande specialpedagogiska utredningar och insatser för att en bra skolgång ska kunna erbjudas. Information och planering i god tid inför skolstarten är viktig. Pedagogiken måste anpassas efter varje barns förutsättningar och utvecklingsnivå. Bra stöd i skolan för barn och ungdomar med 22q11-deletionssyndromet, både vad gäller inlärning och i kamratgruppen, är väsentligt.
En del vuxna med syndromet kan behöva fortsatta habiliteringsinsatser. Många har behov av kontakt med vuxenpsykiatrisk verksamhet.
Det är viktigt att hela familjens behov av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses. Kontakt med kurator och psykolog kan ordnas genom sjukvården eller barn- och ungdomshabiliteringen. Kuratorn kan också informera om det stöd som samhället kan ge.
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)